NUMERO DE
CARTE CORRESPONDANT : ( 6 derniers chiffres ou
vide pour une nouvelle demande )
(si nouveau, faire copie pièce
d'identité RV + 1 photo normalisée)
(Changement
de photographie d'identité récente gratuit) DEMANDE DE CARTE 2022 1ERE
DEMANDE RENOUVELLEMENTAUTRES
NOM :
PRENOM
:
EMAIL :
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TARIF UNIQUE DE SOUSCRIPTION ANNUELLE 2022 :
Moyen de paiement : ( cochez la ou les cases
SVP )
100 euros en une fois CHEQUE ou CARTE ou PAYPAL
ou facilités
de paiements par chèques :
50 euros X 2
A encaisser le 5 ou le 10 du mois
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